Osnovni koncept
Parenteralna prehrana (PN) je opskrba hranjivim tvarima intravenski kao nutritivna potpora prije i poslije operacije te za kritično bolesne pacijente. Sva prehrana se daje parenteralno, naziva se totalna parenteralna prehrana (TPN). Putovi parenteralne prehrane uključuju perifernu intravensku prehranu i centralnu intravensku prehranu. Parenteralna prehrana (PN) je intravenska opskrba hranjivim tvarima potrebnim pacijentima, uključujući kalorije (ugljikohidrate, masne emulzije), esencijalne i neesencijalne aminokiseline, vitamine, elektrolite i elemente u tragovima. Parenteralna prehrana dijeli se na potpunu parenteralnu prehranu i djelomičnu dopunsku parenteralnu prehranu. Svrha je omogućiti pacijentima održavanje nutritivnog statusa, dobivanje na težini i zacjeljivanje rana čak i kada ne mogu normalno jesti, a mala djeca mogu nastaviti rasti i razvijati se. Intravenski infuzijski putovi i tehnike infuzije nužna su jamstva za parenteralnu prehranu.
Indikacije
Osnovne indikacije za parenteralnu prehranu su osobe s gastrointestinalnom disfunkcijom ili zatajenjem, uključujući i one kojima je potrebna kućna parenteralna prehrambena podrška.
Značajan učinak
1. Gastrointestinalna opstrukcija
2. Apsorpcijska disfunkcija gastrointestinalnog trakta: ① Sindrom kratkog crijeva: opsežna resekcija tankog crijeva >70%~80%; ② Bolest tankog crijeva: bolest imunološkog sustava, crijevna ishemija, višestruke crijevne fistule; ③ Radijacijski enteritis, ④ Teški proljev, neizlječiv Seksualno povraćanje > 7 dana.
3. Teški pankreatitis: Prva infuzija za spašavanje šoka ili MODS-a, nakon što su vitalni znakovi stabilni, ako se crijevna paraliza ne eliminira i enteralna prehrana se ne može u potpunosti podnijeti, indikacija je za parenteralnu prehranu.
4. Visoko kataboličko stanje: opsežne opekline, teške ozljede spojeva, infekcije itd.
5. Teška pothranjenost: Pothranjenost uzrokovana nedostatkom proteina i kalorija često je popraćena gastrointestinalnom disfunkcijom i ne može podnijeti enteralnu prehranu.
Podrška je valjana
1. Perioperativno razdoblje velikih kirurških zahvata i trauma: Nutritivna potpora nema značajan učinak na pacijente s dobrim nutritivnim statusom. Naprotiv, može povećati komplikacije infekcija, ali može smanjiti postoperativne komplikacije kod pacijenata s teškom pothranjenošću. Teško pothranjenim pacijentima potrebna je nutritivna potpora 7-10 dana prije operacije; za one kod kojih se očekuje da se gastrointestinalna funkcija neće oporaviti unutar 5-7 dana nakon velikih kirurških zahvata, parenteralna nutritivna potpora treba započeti unutar 48 sati nakon operacije dok pacijent ne bude mogao imati odgovarajuću prehranu. Enteralna prehrana ili unos hrane.
2. Enterokutane fistule: Pod uvjetom kontrole infekcije i adekvatne i pravilne drenaže, nutritivna potpora može dovesti do samostalnog zacjeljivanja više od polovice enterokutanih fistula, a definitivna operacija postala je posljednji tretman. Parenteralna nutritivna potpora može smanjiti izlučivanje gastrointestinalne tekućine i protok kroz fistulu, što je korisno za kontrolu infekcije, poboljšanje nutritivnog statusa, povećanje stope izlječenja te smanjenje kirurških komplikacija i smrtnosti.
3. Upalne bolesti crijeva: Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, crijevna tuberkuloza i drugi pacijenti koji su u aktivnom stadiju bolesti ili su komplicirani abdominalnim apscesom, crijevnom fistulom, crijevnom opstrukcijom i krvarenjem itd., parenteralna prehrana važna je metoda liječenja. Može ublažiti simptome, poboljšati prehranu, odmoriti crijevni trakt i olakšati popravak crijevne sluznice.
4. Teško pothranjeni pacijenti s tumorom: Pacijentima s gubitkom tjelesne težine ≥ 10% (normalna tjelesna težina) treba osigurati parenteralnu ili enteralnu prehrambenu potporu 7 do 10 dana prije operacije, do enteralne prehrane ili povratka prehrani nakon operacije.
5. Insuficijencija važnih organa:
① Insuficijencija jetre: pacijenti s cirozom jetre imaju negativnu nutritivnu ravnotežu zbog nedovoljnog unosa hrane. Tijekom perioperativnog razdoblja ciroze jetre ili tumora jetre, hepatičke encefalopatije i 1 do 2 tjedna nakon transplantacije jetre, onima koji ne mogu jesti ili primati enteralnu prehranu treba dati parenteralnu prehranu i nutritivnu potporu.
② Bubrežna insuficijencija: akutna katabolička bolest (infekcija, trauma ili zatajenje više organa) u kombinaciji s akutnim zatajenjem bubrega, kronično zatajenje bubrega, pacijenti na dijalizi s pothranjenošću i potrebnom parenteralnom prehranom jer ne mogu jesti ili primati enteralnu prehranu. Tijekom dijalize za kronično zatajenje bubrega, parenteralna prehrambena mješavina može se infuzirati tijekom intravenske transfuzije krvi.
3 Srčana i plućna insuficijencija: često u kombinaciji s miješanom proteinsko-energetskom pothranjenošću. Enteralna prehrana poboljšava klinički status i gastrointestinalnu funkciju kod kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i može koristiti pacijentima sa zatajenjem srca (nedostaju dokazi). Idealni omjer glukoze i masti kod pacijenata s KOPB-om još nije određen, ali omjer masti treba povećati, kontrolirati ukupnu količinu glukoze i brzinu infuzije, treba osigurati proteine ili aminokiseline (najmanje lg/kg.dan), a za pacijente s kritičnom plućnom bolešću treba koristiti dovoljnu količinu glutamina. Korisno je za zaštitu alveolarnog endotela i limfoidnog tkiva povezanog s crijevima te smanjenje plućnih komplikacija. 4 Upalna adhezivna crijevna opstrukcija: perioperativna parenteralna prehrambena potpora tijekom 4 do 6 tjedana korisna je za oporavak crijevne funkcije i ublažavanje opstrukcije.
Kontraindikacije
1. Oni s normalnom gastrointestinalnom funkcijom, koji se prilagođavaju enteralnoj prehrani ili oporavljaju gastrointestinalnu funkciju unutar 5 dana.
2. Neizlječivi, bez nade za preživljavanje, umirući ili nepovratno komirani pacijenti.
3. Oni kojima je potrebna hitna operacija i ne mogu provesti nutritivnu potporu prije operacije.
4. Potrebno je kontrolirati kardiovaskularnu funkciju ili teške metaboličke poremećaje.
Nutritivni put
Odabir odgovarajućeg puta parenteralne prehrane ovisi o čimbenicima kao što su pacijentova anamneza vaskularnih punkcija, venska anatomija, status koagulacije, očekivano trajanje parenteralne prehrane, okruženje skrbi (hospitalizacija ili ne) i priroda osnovne bolesti. Za hospitalizirane pacijente, kratkotrajna periferna venska ili centralna venska intubacija najčešći je izbor; za dugotrajno liječenje pacijenata u izvanbolničkim uvjetima najčešće se koristi periferna venska ili centralna venska intubacija ili potkožne infuzijske kutije.
1. Periferni intravenski parenteralni put prehrane
Indikacije: ① Kratkotrajna parenteralna prehrana (<2 tjedna), osmotski tlak hranjive otopine manji od 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikacija ili neizvedivost centralnog venskog katetera; ③ Infekcija katetera ili sepsa.
Prednosti i nedostaci: Ova metoda je jednostavna i lako se izvodi, može izbjeći komplikacije (mehaničke, infekcija) povezane s centralnom venskom kateterizacijom i lako je rano otkriti pojavu flebitisa. Nedostatak je što osmotski tlak infuzije ne smije biti previsok, a potrebna je ponovljena punkcija, što je sklono flebitisu. Stoga nije prikladna za dugotrajnu upotrebu.
2. Parenteralna prehrana putem centralne vene
(1) Indikacije: parenteralna prehrana dulje od 2 tjedna i osmotski tlak hranjive otopine veći od 1200 mOsm/LH2O.
(2) Put kateterizacije: kroz unutarnju jugularnu venu, subklavijsku venu ili perifernu venu gornjeg ekstremiteta do gornje šuplje vene.
Prednosti i nedostaci: Kateter u subklavijskoj veni lako se pomiče i održava, a glavna komplikacija je pneumotoraks. Kateterizacija kroz unutarnju jugularnu venu ograničila je jugularno kretanje i previjanje te je rezultirala nešto više komplikacija lokalnog hematoma, ozljede arterije i infekcije katetera. Kateterizacija od periferne vene do centralne (PICC): Precizna vena je šira i lakša za umetanje od cefaličke vene, što može izbjeći ozbiljne komplikacije poput pneumotoraksa, ali povećava učestalost tromboflebitisa i intubacijske dislokacije te poteškoće operacije. Neprikladni putevi parenteralne prehrane su vanjska jugularna vena i femoralna vena. Prva ima visoku stopu pogrešnog postavljanja, dok druga ima visoku stopu infektivnih komplikacija.
3. Infuzija s potkožno ugrađenim kateterom kroz centralni venski kateter.
Nutritivni sustav
1. Parenteralna prehrana različitih sustava (višebočice serijske, sve-u-jednom i dijafragmalne vrećice):
①Serijski prijenos više boca: Više boca hranjive otopine može se miješati i serijski prenositi kroz „trosmjernu“ ili Y-oblikovanu infuzijsku cijev. Iako je jednostavan i lak za implementaciju, ima mnogo nedostataka i ne bi se trebao preporučivati.
②Otopina potpune hranjive tvari (TNA) ili sve-u-jednom (AIl-in-One): Aseptična tehnologija miješanja otopine potpune hranjive tvari je kombiniranje svih dnevnih sastojaka parenteralne prehrane (glukoze, emulzije masti, aminokiselina, elektrolita, vitamina i elemenata u tragovima)) pomiješanih u vrećici, a zatim infuziranih. Ova metoda olakšava unos parenteralne prehrane, a istovremeni unos različitih hranjivih tvari je razumniji za anabolizam. Završna obrada Budući da plastifikator polivinilklorida (PVC) vrećica, topiv u mastima, može uzrokovati određene toksične reakcije, polivinil acetat (EVA) se trenutno koristi kao glavna sirovina za vrećice parenteralne prehrane. Kako bi se osigurala stabilnost svake komponente u otopini TNA, pripremu treba provoditi navedenim redoslijedom (vidi Poglavlje 5 za detalje).
③Vrećica s dijafragmom: Posljednjih godina, nove tehnologije i novi materijali plastike (polietilen/polipropilen polimer) korišteni su u proizvodnji gotovih vrećica za parenteralnu prehranu. Novi proizvod s punom otopinom hranjive tvari (vrećica s dvije komore, vrećica s tri komore) može se čuvati na sobnoj temperaturi 24 mjeseca, izbjegavajući problem onečišćenja otopine hranjive tvari pripremljene u bolnici. Može se sigurnije i praktičnije koristiti za parenteralnu prehranu infuzijom kroz centralnu venu ili perifernu venu kod pacijenata s različitim prehrambenim potrebama. Nedostatak je što se ne može postići individualizacija formule.
2. Sastav otopine za parenteralnu prehranu
Prema pacijentovim prehrambenim potrebama i metaboličkim kapacitetima, formulirati sastav prehrambenih pripravaka.
3. Posebna matrica za parenteralnu prehranu
Moderna klinička prehrana koristi nove mjere za daljnje poboljšanje nutritivnih formulacija s ciljem poboljšanja tolerancije pacijenata. Kako bi se zadovoljile potrebe nutritivne terapije, posebnim pacijentima se osiguravaju posebni nutritivni supstrati za poboljšanje imunološke funkcije pacijenta, poboljšanje funkcije crijevne barijere i poboljšanje antioksidativnog kapaciteta tijela. Novi posebni nutritivni pripravci su:
①Emulzija masti: uključujući emulziju strukturirane masti, emulziju masti dugog lanca, emulziju masti srednjeg lanca i emulziju masti bogatu omega-3 masnim kiselinama itd.
②Preparati aminokiselina: uključujući arginin, glutamin dipeptid i taurin.
Tablica 4-2-1 Potrebe za energijom i proteinima kirurških pacijenata
Stanje pacijenta energija kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Normalna do umjerena pothranjenost 20~250,6~1,0150:1
Umjereno naprezanje 25~301,0~1,5120:1
Visoki metabolički stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Gori 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: omjer neproteinskih kalorija i dušika
Parenteralna prehrambena podrška za kroničnu bolest jetre i transplantaciju jetre
Neproteinska energija kcal/(kg.d) protein ili aminokiselina g/(kg.d)
Kompenzirana ciroza 25~35 0,6~1,2
Dekompenzirana ciroza 25~35 1,0
Hepatička encefalopatija 25~35 0,5~1,0 (povećanje omjera aminokiselina razgranatog lanca)
25~351,0~1,5 nakon transplantacije jetre
Stvari koje zahtijevaju pozornost: Obično se preferira oralna ili enteralna prehrana; ako se ne podnosi, koristi se parenteralna prehrana: energija se sastoji od glukoze [2 g/(kg.d)] i emulzije masti srednje dugog lanca [1 g/(kg.d)], masti čine 35~50% kalorija; izvor dušika osiguravaju složene aminokiseline, a hepatička encefalopatija povećava udio aminokiselina razgranatog lanca.
Parenteralna prehrambena podrška za akutnu kataboličku bolest kompliciranu akutnim zatajenjem bubrega
Neproteinska energija kcal/(kg.d) protein ili aminokiselina g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacijenti na dnevnoj dijalizi)
Stvari koje zahtijevaju pozornost: Obično se preferira oralna ili enteralna prehrana; ako se ne podnosi, koristi se parenteralna prehrana: energija se sastoji od glukoze [3~5 g/(kg.d)] i masne emulzije [0,8~1,0 g/(kg.d))]; neesencijalne aminokiseline (tirozin, arginin, cistein, serin) zdravih osoba u ovom trenutku postaju uvjetno esencijalne aminokiseline. Treba pratiti šećer u krvi i trigliceride.
Tablica 4-2-4 Preporučena dnevna količina potpune parenteralne prehrane
Energija 20~30Kcal/(kg.d) [Opskrba vodom 1~1,5ml na 1Kcal/(kg.d)]
Glukoza 2~4 g/(kg.d) Masti 1~1,5 g/(kg.d)
Sadržaj dušika 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokiselina 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektroliti (prosječna dnevna potreba za parenteralnu prehranu odraslih) Natrij 80~100 mmol Kalij 60~150 mmol Klor 80~100 mmol Kalcij 5~10 mmol Magnezij 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamini topljivi u mastima: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamini topljivi u vodi: B13mgB23.6mgB64mgB125µg
Pantotenska kiselina 15 mg Niacinamid 40 mg Folna kiselina 400 µgC 100 mg
Elementi u tragovima: bakar 0,3 mg jod 131 µg cink 3,2 mg selen 30~60 µg
Molibden 19µg Mangan 0,2~0,3mg Krom 10~20µg Željezo 1,2mg
Vrijeme objave: 19. kolovoza 2022.